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La pH-impedenzometria esofagea multicanale delle 24 ore: un nuovo strumento d’indagine della funzionalità esofagea

A cura di Stefano Pallotta e Fabio Pace

Introduzione
Il reflusso gastroesofageo è definito come il retropassaggio di materiale gastrico in esofago. Entro certi limiti, tale fenomeno è considerato fisiologico. Un aumento della frequenza, quantità e durata di questo reflusso è generalmente associato con sintomi, o meno frequentemente, con lesioni anatomiche e ciò genera la condizione di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). La prevalenza di tale disordine è alta nel mondo occidentale, in cui il sintomo più frequente (pirosi retrosternale) può colpire il 20-40% della popolazione generale almeno una volta al mese.

Oggigiorno la diagnosi di MRGE si basa su una attenta raccolta dei sintomi e la pronta risposta ad un breve ciclo di terapia con inibitori di pompa protonica (PPI test), ma ulteriori indagini sono necessarie in molte altre situazioni cliniche, in cui non è facile identificare pazienti con vera MRGE. Tra queste, la pH-metria esofagea sulle 24 ore è quella più universalmente accettata come la più sensibile e specifica. Tuttavia, la sua accuratezza diagnostica è molto alta nei casi con esofagite erosiva (80-90%), mentre si riduce nei casi con malattia da reflusso non erosiva (NERD). Il suo limite più importante è di ignorare completamente gli episodi di reflusso non-acido. Le tecniche alternative (aspirazione diretta del bolo esofageo, scintigrafia con bolo marcato, la pH-bili-metria) hanno anch’esse dei limiti.

L’impedenzometria esofagea multicanale (IEM) è un nuovo strumento per l’indagine della funzionalità esofagea nelle malattie motorie esofagee e nella malattia da reflusso, che supera alcune delle limitazioni presentate da tali tecniche perché fornisce informazioni sulla presenza di qualunque tipo di bolo che refluisce in esofago (gassoso o liquido, acido o basico), identificando velocità ed estensione prossimale del suo movimento.
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Fig. 1 - In occasione del passaggio di un bolo liquido si osserva un iniziale repentino incremento dell’impedenza (A) seguito da una sua prolungata riduzione (B). L’impedenza rimane bassa nel periodo compreso tra l’entrata del bolo nel segmento misuratore (X) e la sua uscita (Y) da quel segmento esofageo. Al termine della eliminazione di un bolo liquido si osserva inoltre un piccolo aumento transitorio (C) dell’impedenza sopra la linea basale. Asse x = tempo, asse y = impedenza.

Questa nuova metodica è basata sulla misurazione delle variazioni dell'impedenza elettrica (espressa in ohms, l'inverso della conduttività elettrica) registrata nel lume esofageo durante il passaggio di un bolo attraverso un segmento di misurazione rappresentato da due elettrodi adiacenti.

L’impedenza basale di ogni segmento esofageo è determinata dal suo diametro e dalla conduttività della mucosa esofagea. In occasione del passaggio di un bolo liquido (Fig. 1) si osserva un iniziale repentino incremento dell’impedenza (A) seguito da una sua prolungata riduzione (B). Questo fenomeno difasico è legato alla presenza di un bolo gassoso molto veloce che precede il bolo liquido. L’impedenza rimane bassa nel periodo compreso tra l’entrata del bolo nel segmento misuratore (X) e la sua uscita (Y). Al termine della eliminazione di un bolo liquido si osserva inoltre un piccolo aumento transitorio (C) dell’impedenza sopra la linea basale, dovuto alla riduzione del diametro esofageo a causa della peristalsi. I primi studi su questa metodica hanno dimostrato che essa individua boli esofagei anche di 1 solo mL.

Misurando l’impedenza a diversi livelli in esofago si può determinare la direzione anterograda o retrograda del moto del bolo, ed esiste la possibilità tecnica di realizzare facilmente sistemi cateterizzati integrati in grado di effettuare impedenzometria e, contemporaneamente, pH-metria o manometria. Quest’ultima viene solo menzionata e non verrà approfondita ulteriormente per ragioni di spazio.

Il catetere di pH-impedenza più comunemente usato ha 6 segmenti che misurano l’impedenza lungo l'intera estensione dell'esofago ed un sensore di pH, che viene posizionato 5 cm sopra il LES, come nella pH-metria tradizionale. La presenza di tale elettrodo di pH ha la funzione di differenziare i reflussi liquidi in acidi e non acidi.
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Fig. 2 - Ruolo della pH-impedenzometria delle 24 ore nel work-up della sospetta malattia da reflusso

I parametri impedenziometrici per ogni episodio di reflusso sono la sua composizione (gassoso vs liquido vs misto) ed estensione prossimale, mentre pH-metricamente i reflussi vengono suddivisi in acidi (caduta del pH sotto il 4), debolmente acidi (discesa del pH di almeno 1 punto fino a pH > 4) e non acidi (discesa del pH inferiore ad 1 punto che si arresta prima del pH 4). È possibile notare inoltre il re-reflusso, cioè il reflusso di un secondo bolo quando il pH intraesofageo è già inferiore a 4.

I parametri che vengono presi in considerazione per la valutazione di uno studio pH-impedenziometrico delle 24 ore sono: la percentuale di tempo con pH inferiore a 4, il numero totale di episodi di reflusso, l’esposizione al bolo liquido dell’esofago distale (periodo assoluto e percentuale dell’esame) ed il tempo di dilavamento (clearance) del bolo liquido (permanenza media di un bolo liquido nell’esofago distale). Questi ultimi 3 parametri possono essere ulteriormente analizzati in funzione del tipo di bolo (acido, non acido, debolmente acido, ri-reflusso, liquido, gassoso o misto) e della posizione del paziente (clino- ed orto-statica).

L’indicazione principale di questa metodica appare essere lo studio dei pazienti con sintomi resistenti alla terapia con inibitori della pompa protonica, e dei pazienti con sintomi atipici, quali ad esempio la tosse cronica.

Utilizzando la pH-impedenzometria delle 24 ore, è stato di recente proposto l’algoritmo diagnostico terapeutico della Fig. 2 per la diagnosi della malattia da reflusso.


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