Socio
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Diagnosi
Polipo del retto in attesa di definizione istologica. Exeresi miropolipi del cieco. In caso di negatività dell'esame istologico si procederà a polipectomia endoscopica.
Istologia
i/8127/2011: A) microadenoma tubulare con displasia vasso grado. B) adenoma tubulo-villoso con displasia basso grado.
Proviamo a ricostruire l’intera vicenda dai documenti inviati dal collega……
Egli sottopose il paz….., reclutato attivamente dal circuito dello screening di massa per il CCR tramite SOF positività, nel 2011 ad una colonscopia: Nel corso dell’esame, asportò due piccoli polipi del cieco (displasia di basso grado) e rilevò un polipo di 15mm nel retto sul quale eseguì biopsie.
In relazione alla eventuale “negatività” del referto istologico, egli aveva indicato, sul referto della colonscopia, una resezione endoscopica alla quale, secondo il racconto del collega (vedi relazione), il paz si sarebbe sottratto per circa 3 anni. Nel 2014, per sintomi persistenti (ematochezia e SOF positivo) il paz esegue una nuova colonscopia che riscontra una neoplasia verosimilmente nella stessa sede del polipo precedentemente descritto e non asportato endoscopicamente: ciò ha comportato un intervento chirurgico con riscontro di alcuni linfonodi risultati positivi ad infiltrazione neoplastica, il che potrebbe comportare una chemioterapia post-operatoria. Da qui la richiesta di risarcimento da parte del paz all'ospedale, di seguito riportata:
In nome e per conto del mio assistito….invio la presente per chiedere il risarcimento dei danni dallo stesso sopportati a seguito delle vostre negligenze.
Il sig…. in data ..2011 si sottoponeva a colonscopia presso il vs UO di …. e dall’esame risultava la presenza di un “Polipo del retto in attesa di definizione istologica. Exeresi micropolipi del cieco”.
In quella occasione il sig…. veniva informato che sarebbe stato richiamato per un esame ulteriore e che, in quella occasione, sarebbe stato eliminato il piccolo polipo rilevato.
Il sig … non è mai stato richiamato e, dinnanzi al perdurare dei problemi che lo avevano portato a sottoporsi all’esame di colonscopia, nel marzo 2014 si recava presso l’Az Osp….per sottoporsi ad esami e controlli.
Il dr….. accertava la presenza di un carcinoma che si era infiltrato fino al tessuto adiposo periviscerale, con invasione vascolare, invasione perineurale che aveva determinato la metastasi in 5 linfonodi su 43 esaminati.
A tale lettera è seguita da parte della Direzione (ufficio Contenziosi) la richiesta di una relazione dettagliata al Collega. A questo punto il Collega prepara una relazione provvisoria, di seguito riportata:
Il Sig…., inserito nella campagna di screening del carcinoma del colon retto, veniva contattato dal nostro servizio perche' risultato positivo al test del sangue occulto. Il paziente veniva avviato, come prassi, ad un colloquio con un medico gastroenterologo al fine di spiegare il significato del sangue occulto, di informare sulle possibili cause di positivita' del test e quindi di sensibilizzare il paziente ad effettuare accertamenti per escludere la presenza di polipi, precursori del CCR.
In data 17.10.2011, come prefissato, il paziente effettuava una colonscopia completa che evidenziava due micropolipi del cieco (escissi) ed un polipo pseudopeduncolato di 15 mm del retto che, per le caratteristiche macroscopiche, veniva soltanto biopsiato.
Al termine della procedura il paziente veniva accolto nella sala di refertazione, dove contestualmente alla consegna del referto, gli veniva spiegato a voce l'esito dell'esame stesso, specificando la presenza di un polipo nella parte bassa dell'intestino da rimuovere o per via endoscopica (in caso di negativita' dell'esame istologico) o per via chirurgica.
All'esame istologico, pervenuto dopo circa un mese, risultavano: al cieco due microadenomi tubulari con displasia basso grado (per i quali si rimandava il controllo a 3 anni) e al retto frammenti di adenoma tubulo-villoso con displasia di basso grado per il quale, come indicato sul referto endoscopico, si prevedeva rimozione endoscopica.
Nonostante le chiare indicazioni (verbali e messe per iscritto), il paziente non si ripresentava più presso l'ambulatorio, se non in data 20.01.2014, per eseguire colonscopia, richiesta dal medico curante per ematochezia e SOF positivo.
L'esame endoscopico mostrava un polipo degenerato del retto di ca 3 cm confermato anche all'esame istologico.
Il paziente veniva indirizzato alla preospedalizzazione chirurgica dell'Ospedale di ……. per gli accertamenti e le cure del caso. Tuttavia dopo aver eseguito tutti gli esami necessari per la stadiazione della malattia e per l'intervento chirurgico il paziente mostrava la volonta' di rivolgersi ad altra struttura.
Cio' detto si tiene a precisare quanto segue:
- il paziente era stato informato in modo completo ed esaustivo del problema ed erano state fornite indicazioni dettagliate riguardanti i possibili approcci terapeutici e le relative modalita' di intervento. In nessun modo gli era stato detto o fatto intendere che sarebbe stato richiamato: nel referto endoscopico si indicava chiaramente la presenza di un polipo da asportare, per via chirurgica se maligno, per via endoscopica altrimenti.
Resta al paziente, in virtu' del principio di autodeterminazione, la scelta se effettuare il trattamento sanitario proposto e presso quali strutture egli ritenga piu' opportune. Il paziente dopo aver acquisito dal medico tutte le nozioni indispensabili e' libero di decidere come meglio crede nel proprio interesse, in piena autonomia e liberta' di giudizio.
- nonostante debitamente informato di avere un polipo che doveva essere asportato (endoscopicamente o chirurgicamente), anche di fronte a dei sintomi, il paziente lascia passare degli anni prima di ripresentarsi da un gastroenterologo/ endoscopista.
- la diagnosi di carcinoma e' stata posta tempestivamente nel corso della colonscopia eseguita in data 20.01.2014 e confermata poi dall'esame istologico. Il paziente, informato del problema, e' stato prontamente avviato agli accertamenti del caso, effettuati in regime di preospedalizzazione ma successivamente lo stesso (com'e' nella sua facolta' ) ha scelto di curarsi altrove.
Come riportato dal collega, al momento della consegna del referto endoscopico, egli ha spiegato al paz che l'esito dell'esame istologico sarebbe servito solo alla scelta del tipo di resezione (chirurgica o endoscopica) ma non a stabilire i tempi o i modi del prossimo controllo endoscopico. Alla rivisitazione del caso dopo l'arrivo dell'esame istologico, il collega ha vergato l'esame istologico con la scritta "controllo fra 3 anni" e nelle sue indicazioni questo follow-up riguardava i piccoli polipi del cieco e non il polipo più grande del retto che andava resecato per via endoscopica (o al massimo chirurgica): pertanto potrebbe essersi ingenerato un equivoco nel paz fra la prima indicazione data alla fine dell'esame endoscopico (il polipo deve essere asportato e l'esame istologico ci chiarirà in quale modo, se con la chirurgia o l'endoscopia) ed il consiglio messo per iscritto sul referto istologico (controllo fra 3 anni da riferire ai piccoli polipi del colon destro). Il paz, non capendo che non vi era alcuna contraddizione fra i due consigli, potrebbe aver optato per quello meno impegnativo (controllo a 3 anni).
Potrebbe essere utile sapere se vi sono stati testimoni dei due colloqui intercorsi, dopo la colonscopia ed all’arrivo dell’esame istologico, per suffragare la versione della collega che asserisce di aver spiegato correttamente al paz la pericolosità del polipo rettale (più grande) e della sua permanenza in situ. Infatti, occorre tenere in conto che la giurisprudenza vigente esige che la prova dell'informazione (in fattispecie similari ma anche ai fini dell'acquisizione dello stesso consenso) debba essere fornita dal medico (che è in generale gravato dei maggiori oneri probatori in caso di giudizio civile).
Dovendo concludere onde fornire una analisi obiettiva al collega, proviamo a sintetizzare i punti salienti alla luce dei fatti e dei commenti finora raccolti.
- Il paz faceva parte di un circuito particolare, quello dello screening con test di I livello rappresentato dal SOF, seguito da invito alla colonscopia in caso di positività
- Il paz era cosciente di essere un soggetto a rischio (SOF positivo) per la presenza di lesioni del colon e pertanto ha accettato di eseguire la colonscopia
- Il collega indica nel referto che la “negatività istologica” (leggi assenza di carcinoma) del polipo del retto avrebbe comportato la sua “resezione endoscopica”: al contrario la positività (per cr) avrebbe comportato la “resezione chirurgica”
- Il collega riferisce che “al termine della procedura il paziente veniva accolto nella sala di refertazione dove contestualmente alla consegna del referto, gli veniva spiegato a voce l'esito dell'esame stesso, specificando la presenza di un polipo nella parte bassa dell'intestino da rimuovere o per via endoscopica (in caso di negativita' dell'esame istologico) o per via chirurgica”.
- Ancora il collega: “il paziente era stato informato in modo completo ed esaustivo del problema ed erano state fornite indicazioni dettagliate riguardanti i possibili approcci terapeutici e le relative modalita' di intervento. In nessun modo gli era stato detto o fatto intendere che sarebbe stato richiamato: nel referto endoscopico si indicava chiaramente la presenza di un polipo da asportare, per via chirurgica se maligno, per via endoscopica altrimenti”…..”Resta al paziente, in virtù del principio di autodeterminazione, la scelta se effettuare il trattamento sanitario proposto e presso quali strutture egli ritenga piu' opportune. Il paziente dopo aver acquisito dal medico tutte le nozioni indispensabili e' libero di decidere come meglio crede nel proprio interesse, in piena autonomia e liberta' di giudizio.
- Al momento della lettura dell’esame istologico, il collega ribadisce “nonostante le chiare indicazioni (verbali e messe per iscritto), il paziente non si ripresentava piu' presso l'ambulatorio”. Sarebbe utile sapere se in tale momento cruciale (dopo 1 mese dall’esame endoscopico, quindi sempre nel 2011) il collega abbia nuovamente offerto al paz la possibilità di prenotare la nuova colonscopia/rettoscopia al fine della asportazione endoscopica, confermata la “negatività istologica” o abbia soltanto ricordato al paz di eseguire l’asportazione
- L’avvocato del paz maliziosamente nella sua lettera omette la parte delle conclusioni del referto relativa a “In caso di negatività dell’esame istologico si procederà a polipectomia endoscopica”; inoltre afferma che “In quella occasione il sig…. veniva informato che sarebbe stato richiamato per un esame ulteriore e che, in quella occasione, sarebbe stato eliminato il piccolo polipo rilevato”. Ma abbiamo già visto che la collega afferma di avere spiegato al paz, subito dopo l’esame endoscopico, la portata del dato endoscopico e le sue possibili ricadute, da confermare dopo la lettura dell’istologia
- Ammesso che il paz aspettasse una chiamata, circostanza che lo stesso avvocato sottolinea nel seguente passaggio della sua lettera: “Il sig … non è mai stato richiamato…..” (da parte peraltro della stessa struttura che inizialmente l’aveva convocato e convinto a sottoporsi a colonscopia per SOF positività), soprattutto alla luce di sintomi perduranti (sempre dalle parole dell’avvocato: “e, dinnanzi al perdurare dei problemi che lo avevano portato a sottoporsi all’esame di colonscopia, nel marzo 2014 si recava presso l’Az Osp….per sottoporsi ad esami e controlli”) non si riesce a capire come mai pur informato sulla necessità di asportazione della lesione rettale e continuativamente sofferente verosimilmente per essa, egli abbia atteso quasi tre anni per chiedere informazioni al proprio MMG, o per tornare dalla collega a chiedere lumi o per rivolgersi liberamente ad altre strutture, come purtroppo solo tardivamente fa.
- Le linee guida avrebbero consigliato l’asportazione endoscopica del polipo del retto nella stessa seduta endoscopica senza eseguire le biopsie ovvero l’esecuzione delle biopsie nel caso di evidente e forte sospetto di polipo degenerato: evidentemente il collega aveva qualche sospetto in relazione alla morfologia della lesione
- La risposta istologica è in parte foriera di equivoci laddove parla di “base di resezione” riferendosi a biopsie e non a polipo resecato, ma è molto chiara nell’escludere malignità e quindi nel confermare la negatività dell’esame da cui la conferma dell’indicazione alla resezione endoscopica.
- Il caso potrebbe risolversi sul piano della prova: se il medico dimostra, anche per testi, che v'è realmente stato il colloquio informativo con il paziente, e quindi che l'attenzione del medesimo era stata adeguatamente allertata, nonché che non si era fatto mai cenno ad ipotetici "richiami" del malato da parte del Servizio Ospedaliero, non potrebbero delinearsi responsabilità del sanitario o della stessa ASL.
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